Привычное невынашивание | планирование беременности

Привычное невынашивание беременности-наличие у женщины трех и больше выкидышей, частота этого состояния в популяции составляет 2%.

Если же в качестве привычного выкидыша рассматривать два и более, распространенность этой патологии возрастает до 5%. Следует отметить, что в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемой привычной потери беременности, сходятся во мнении, что пациенток с двумя однотипными выкидышами в анамнезе уже можно отнести к группе привычного невынашивания, так как частота потери последующей, третьей беременности у них практически не отличается от частоты потери четвертой и последующих беременностей.

невынашевание и планирование беременностиТакие пациентки обязательно должны быть тщательно обследованы вне беременности, то есть именно они должны пройти тот самый курс планирования беременности. Причины привычного невынашивания беременности могут быть очень разными, но при условии детального обследования пациентки вне беременности они остаются неясными лишь у 10% женщин.

Причины невынашивания беременности

Можно выделить 6 основных групп причин, приводящих к привычному невынашиванию беременности:

  1. генетические нарушения, которые наследуются от родителей или возникают первично (чаще всего транслокации или, реже, инверсии хромосом).
  2. эндокринные нарушения (недостаточность функции яичников, гиперандрогения, сахарный диабет 1 и 2 типа, заболевания щитовидной железы и др.), которые могут приводить формированию недостаточности функции яичников.
  3. инфекционные заболевания, они чаще обусловливают прерывание беременности на более поздних сроках.
  4. иммунные причины невынашивания.
  5. тромбофилические нарушения (нарушения свертываемости крови).
  6. патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмикоцервикальная недостаточность).

{jb_warning}Достаточно часто у женщин с привычным невынашиванием беременности отмечается сочетание нескольких указанных причин. На разных сроках беременности существуют свои критические периоды, для которых характерны различные факторы развития привычного невынашивания. Знание этих периодов позволяет практическому врачу с достаточно высокой долей вероятности заподозрить наличие той или иной патологии.{/jb_warning}

Распределение причин по срокам

  • Прерывание беременности до 5-6 недель чаще всего обусловлено генетическими и иммунологическими нарушениями: аномалиями строения эмбриона, степенью совместимости антигенов родителей.
  • Прерывание беременности на сроке 7-9 недель в основном связано с гормональными нарушениями: недостаточность функции яичников любого генеза, гиперандрогенией (надпочечниковой, яичниковой, смешанной), сенсибилизацией к гормонам (появление антител к прогестерону).

  Около 10% женщин с привычной потерей беременности имеют антитела к прогестерону. Следовательно, назначение им прогестерона не может играть роль в сохранении беременности, и у данной категории больных целесообразно предпочесть применение аналогов прогестерона.

  • При прерывании беременности в 10-16 недель на первый план выступают такие причины, как различные аутоиммунные нарушения, в том числе – антифосфолипидный синдром, а также тромбофилические нарушения иного генеза (наследственная тромбофилия, избыток гомоцистеина и др.).
  • За прерывание беременности после 16 недель чаще всего ответственны такие патологические процессы, как инфекция, истмикоцервикальная недостаточность, тромбофилические нарушения, которые ведут к развитию плацентарной недостаточности и тяжелым осложнениям беременности (отслойке плаценты, задержке внутриутробного развития плода, гестозам и др.).

Гормональные причины невынашивания беременности

Особого внимания заслуживает рассмотрение собственно гормональных аспектов привычного невынашивания беременности. Следует отметить, что гормональные нарушения очень часто сопряжены с бесплодием – как первичным, так и вторичным. Причины недостаточности функции яичников, а именно недостаточности лютеиновой фаза (НЛФ) при гормональных нарушениях могут быть разными, а значит, и подход к лечению НЛФ также должен различаться. Но нужно помнить, что НЛФ может быть связана и с поражением рецепторного аппарата эндометрия, при котором он не воспринимает тот нормальный уровень гормонов, которые продуцируют яичники. НЛФ формируется и у женщин, у которых есть хронический эндометрит, сопровождающийся высоким уровнем провоспалительных цитокинов.

Наиболее частой причиной формирования НЛФ у женщин с привычной потерей беременности является гипосекреция ФСГ и гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула. В результате этого происходит неполноценное развитие фолликула. Беременность может наступить, но вследствие незначительного количества гранулезных клеток образуется неполноценное желтое тело и снижается продукция прогестерона и формируется либо невынашивание беременности, либо бесплодие эндокринного генеза. Подходы к терапии при этом будут совершенно отличны от таковых при поражении рецепторного аппарата эндометрия.

При НЛФ, обусловленной поражением рецепторного аппарата эндометрия, по данным УЗИ выявляют тонкий эндометрий, его слоистость отсутствует, определяется изменение маточного кровотока. При этом уровень гормонов в крови находится в пределах нормы. Причиной формирования НЛФ может быть также избыток андрогенов. При нормальном количестве андрогенов они играют очень важную роль в развитии фолликула, однако при высоком уровне в сыворотке крови пациенток отмечается повышение уровня эстрона, а не эстрадиола. Высокий уровень эстрона запускает тот же процесс, который имеет место при гипоэстрогении.

{jb_code}Стоит подробно остановиться и на вопросах диагностики состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности. Выделяется 3 основных варианта патологии эндометрия в зависимости от его структуры и характера кровотока в сосудах матки.{/jb_code}

Первый тип характеризуется нормальной толщиной эндометрия при сниженных показателях гемодинамики в сосудах матки. В данной ситуации, как правило, нет серьезных гормональных нарушений у женщины, и секреторная трансформация эндометрия происходит нормально. Часто у таких пациенток присутствуют иммунные нарушения, отмечается высокий уровень противоспалительных цитокинов и нарушение кровотока.

{jb_redbox}Им целесообразно проводить иммуномодулирующую терапию и назначать препараты, способствующие восстановлению кровотока.{/jb_redbox}

Второй тип патологии эндометрия диагностируется у около 29% женщин. По данным УЗИ у них выявляют выраженную гипоплазию эндометрия и нормальные показатели маточной гемодинамики. У таких пациенток имеет место гормонально обусловленная гипоплазия эндометрия, и им показана мощная гормональная поддержка вне беременности и во время беременности.

Третий вариант патологии встречается практически у каждой четвертой женщины с привычной потерей беременности (25%) и по данным УЗИ характеризуется сочетанием гипоплазии эндометрия со сниженными показателями кровотока в базальных и спиральных артериях матки. Это наиболее сложная категория больных, которым нужно проводить очень длительную подготовку эндометрия к беременности и восстанавливать кровоток, а также корригировать иммунные нарушения, которые очень часто сопровождают данный вариант патологии эндометрия. Женщинам этой группы показана терапия как гормональными, так и вазоактивными средствами.
В комплексной терапии пациенток с привычным невынашиванием беременности, обусловленным различными гормональными нарушениями, в настоящее время широко используются препараты прогестерона.

Прогестерон в акушерско-гинекологической практике

История их применения в акушерско-гинекологической практике сложна и в то же время интересна. В 80-х годах XX столетия экспертами ВОЗ было высказано мнение о том, что использование прогестерона в акушерской практике допустимо только у тех женщин, у которых есть НЛФ. Сегодня об эффектах половых гормонов и механизмах их рецепции ученым известно гораздо больше.

Так, профессор Schindler в своей известной монографии, изданной в 2003 г., приводит современные данные о биологической активности прогестероновых препаратов. Показано, что прогестерон и дидрогестерон не обладают андрогенной активностью, поэтому они могут быть совершенно спокойно применены в акушерско-гинекологической практике как на этапе подготовки к беременности, так и при беременности. При этом интересно, что эндогенный прогестерон имеет сродство к рецепторам глюко- и минералокортикоидов, в то время как дидрогестерон практически лишен такой активности. С этим, по-видимому, связан меньший седативный и снотворный эффект дидрогестерона по сравнению с прогестероном.При этом, по данным профессора Wolt (2002), дидрогестерон является одним из немногих синтезированных гестагенов, лишенных андрогенной активности, что еще более расширяет возможности его использования в акушерско-гинекологической практике.

Сегодня можно сказать, что дюфастон – лучший синтезированный прогестерон растительного происхождения, который способствует секреторной трансформации эндометрия, при этом не обладает андрогенным и анаболическим эффектом, не оказывает отрицательного действия на углеводный обмен и не вызывает изменений в системе гемостаза.

{jb_info}Последнее обстоятельство очень важно для наших пациенток, потому что практически у 30% женщин с привычным невынашиванием беременности имеют место тромбофилические осложнения.{/jb_info}

Планирование беременности при невынашивании

Какова же тактика подготовки этих женщин к беременности? Если НЛФ является гормонально обусловленной (чаще всего это гипоэстрогения на этапе выбора доминантного фолликула), считается целесообразным проводить циклическую гормональную терапию (2-3 цикла), особенно у женщин с тонким эндометрием.

В практике оправдало себя назначение с 1-го дня цикла препарата Фемостон 2/10, а с 16-го по 26-й день цикла – присоединение Дюфастона в дозе 10 мг. Если на фоне такой терапии нормализуются процессы овуляции и формируется нормальная толщина эндометрия, можно разрешить беременность. Если же этого не происходит, проводят стимуляцию овуляции.

Женщинам, у которых содержание эстрогенов находится в пределах нормы, но имеется такая сопутствующая патология, как миома матки, эндометриоз, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, хронический эндометрит проводится гистероскопия с диагностической и лечебной целью, а затем рекомендуется прием Дюфастона во вторую фазу цикла в течение 2-3 циклов подряд. При такой сложной патологии, как поражение рецепторного аппарата эндометрия, можно применить циклическую гормональную терапию в сочетании с антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол) на фоне назначения таких вспомогательных методов лечения, как физиотерапия, иглорефлексотерапия, метаболическая терапия.

{jb_lightbulb}Такой подход позволяет усилить маточный кровоток и немного повысить восприимчивость рецепторного аппарата эндометрия. При наступлении беременности у женщин с привычным невынашиванием продолжается назначение Дюфастона в дозе 10 мг 2-3 раза в сутки до 16-й недели беременности. Решение о назначении того или иного гестагенного препарата принимается индивидуально врачом, который проводит подготовку к беременности. Назначение прогестерона не показано также женщинам с сенсибилизацией к эндогенному прогестерону.{/jb_lightbulb}

Использованы материалы В.М. Сидельниковой.