Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии

За последнее десятилетие хламидийная инфекция как причинный фактор различных заболеваний человека стала объектом всестороннего изучения.
Число лиц, инфицированных хламидиями, возрастает из года в год во всем мире.

Все о хламидиях. Виды. Процессы взаимодействия с флорой человека

Хламидии  своеобразная группа патогенных микроорганизмов. Они не могут свободно существовать вне клеток организма хозяина, не способны самостоятельно синтезировать жизненно-необходимые соединения. Хламидии обладают уникальным циклом внутриклеточного паразитирования в клетках хозяев. Мельчайшие спороподобные элементарные хламидийные тельца не имеют аналогов среди бактерий. Фильтруется как вирусы и не растут на искусственных питательных средах

Род Chlamidia объединяет 4 вида:

  • chlamidia psittaci
  • chlamidia trichomatis
  • chlamidia pneumoniae
  • chlamidia pecorum

Размеры хламидийной клетки таковы, что она занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами. Хламидии не являются нормальными представителями микрофлоры человека, т.е. не содержаться в микрофлоре в норме.
При наличии бактерии в организме хозяина, отсутствие клинических симптомов заболевания обусловлено, как правило, лишь временным равновесием между паразитом и хозяином в условиях, ограничивающих размножение патогенного внутриклеточного организма.

Цикл размножения хламидий можно представить следующим образом: через 4-6 часов после заражения элементарное тельце (зрелая форма возбудителя хламидиозов) вступает в цикл развития, который занимает 48-72 часа, и преобразуется в ретикулярное тельце (инфекционную форму), по сути образует новые формы организмов не реагирующих на антибиотики.
Также при определенных условиях образуется так называемые α-формы хламидий, что может послужить основой для индукции персистентной хламидийной инфекции. Персистенция хламидий может наблюдаться при всех известных хламидиозах.

Чувствительность хламидий к химиотерапевтическим препаратам

Хламидии в цикле своего развития проявляют разную чувствительность к антибактериальным препаратам, так на элементарное тельце хламидий в нетоксических дозах для человека практически не действуют известные химиотерапевтические препараты.
Ретикулярное тельце проявляют высокую чувствительность к ряду антибиотиков. Таким образом, составляя план лечения необходимо учитывать способность хламидий изменять форму в цикле своего развития.

Возможные пути инфицирования. Виды заболеваний вызываемых хламидиями

Хламидии являются, пожалуй, наиболее распространенным из патогенных бактериальных микроорганизмов.

Хламидии живут и паразитируют не только в теле человека, но и в телах млекопитающих и птиц. Chlamidia psittaci является возбудителем таких зоонозных (передающихся через животных) хламидиозов как:
орнитоз птиц, пневмонии, гастроэнтериты, артриты, офтальмии, энцефалиты млекопитающих, передающиеся человеку. Элементарные тельца chlamidia psittaci содержатся  в фекалиях, моче, выделениях из мочеполовых органов, мясе, молоке больных животных. Поэтому возможно заражение людей имеющих тесный контакт с инфицированными животными, а так же алиментарным (пищевым) путем при употреблении мяса и молока этих животных без достаточной термической обработки

Chlamidia pneumoniae – довольно новый вид хламидий, официально признанный в 1989 году. Он объединяет возбудителей респираторной патологии. Заболевание передается воздушно-капельным путем. Ведущая форма заболеваний мелкоочаговая, или интерстициальная, пневмония.

Chlamidia trichomatis – объединяет первичные патогенны человека характеризующиеся преимущественным сродством к цилиндрическому эпителию слизистых, имеет два биовара, пятнадцать сероваров.
Этот вид имеет важнейшее значение для клинической медицины, прежде всего из-за массовости поражения.

Для венерологов, акушер-гинекологов и врачей других специальностей еще больший интерес представляют заболевания мочеполовой системы и других органов.

Chlamidia trichomatis провоцируют следующие заболевания:

у мужчин

  • уретриты,
  • простатиты,
  • эпидедимиты,
  • орхиты,
  • бесплодие,
  • венерическую лимфогранулему,
  • болезнь Рейтера,
  • конъюнктивит,
  • спорадинамическую трахому,
  • фарингит;

у женщин

  • цервицит
  • уретрит
  • цистит
  • бартолинит
  • эндометрит
  • сальпингит
  • бесплодие
  • выкидыш
  • перигипатит
  • венерическую лимфогранулему
  • болезнь Рейтера,
  • конъюнктивит,
  • спорадинамическую трахому
  • фарингит
  • проктит

у новорожденных

  • конъюнктивит,
  • вульвавагинит
  • ринит
  • назофаринит
  • отит
  • пневманию
  • гастроэнтерит
  • проктит
  • трахому

Болезнь с симптоматикой обнаруживается лишь в 18,5% случаев, в 60% - не имеет ни каких симптомов.

Возбудитель урогенитальных хламидиозов является исключительно паразитом человека и вне его организма относительно нестойкий.
Заражение урогенитальным хламидиозом происходит, как правило, при половом контакте больно человека (носителя) со здоровым.

Первичными проявления заболевания являются чаще всего уретрит у мужчин, и цервицит или уретрит у женщин.
При различных видах половых контактов возможны так же возникновения хламидийного фарингита и проктита (воспаления прямой кишки). Офтальмохламидиоз у взрослых, чаще всего является следствием заноса хламидии из мочеполового очага руками при нарушении гигиенических правил.
У детей чаще всего путь заражения бытовой  - от зараженных родителей. Установлено, что наиболее часто подвержены инфицированию девочки. Нередки внутриутробные заражения плода, а так же при прохождении через родовые пути.

Одним из основных условий возникновения инфекционного процесса является проникновение и размножение хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов. Следует заметить, что существует антихламидийная активность цервикального секрета (шеечная слизь), которая изменяется в различные фазы менструального цикла и под влиянием гормональной контрацепции. Женщины использующие КОК, наиболее подвержены инфицированию, по сравнению с тему кто пользуются презервативами или вообще не предохраняются.

После внедрения возбудителя в клетки хозяина, существенное значение имеет токсическая активность. Связанная с токсическим компонентом выделяемым самой хламидией. На месте первичного очага возникают отек и гиперемия слизистой оболочки, нарушается целостность эпителиального слоя с частичной десквамацией (слущивание) эпителия, формируется воспалительный экссудат, возникают функциональные нарушения.

Методы распространения и формы хламидийной инфекции

Хламидийно-урогенитальная инфекция редко ограничивается локализацией в первичном очаге. Распространение хламидий из цервикального канала в верхние отделы полового тракта, как и любых других микроорганизмов, у женщин может происходить следующим путем:

1) Сперматозоиды могут быть носителями микроорганизмов при  инфекциях органов малого таза
2) Трихоманады могут служить проводником распространения инфекции в верхние отделы половых путей, т.к. хламидии могут жить внутри трихомонад, сохраняя свою жизнеспособность.
3) Одним из гипотетических механизмов распространения бактерий из нижних отелов женских половых путей в верхние, по-видимому, является пассивный перенос, связанный с движением диафрагмы при дыхании

Любой метод распространения хламидий приводит к развитию эндометрита, сальпингита и нередко перитонита и перигепатита
Одной из особенностей урогенитального хламидиоза является его сочетание с другими сопутствующими инфекциями. В 70% случаев это смешанная инфекция, обусловленная сочетанием хламидий и гонококков, хламидий и гарднереллы, хламидий и уреплазмы, хламидий и энтерококков. В отдельных случаях наблюдается сочетание трех-четырех возбудителей

Рассматривая урогенитальный хламидиоз, необходимо остановиться на персистентной (латентной) форме хламидийной инфекции, характеризующейся бессимптомным течением
Персистенцию, т.е. постоянное нахождение хламидий внутри клетки-хозяина без выявляемого роста и размножения, давно принято считать главным фактором в патогенезе хламидийной инфекции. Хламидии при персистенции находятся в жизнеспособном состоянии, но не выявляются.

То, что chlamidia trichomatis, является агентом вызывающим бесплодие у женщин, хорошо известно. Инфекция шейки матки, вызванная chlamidia trichomatis, может быть хронической и нераспознанной  в течение месяцев или ряда лет до тех пор, пока симптомы болезни не появятся у полового партнера. Примерно 20% женщин с инфекцией шейки матки вызванной хламидиями, имеют лишь незначительные признаки заболевания или вообще не имеют симптомов.
Не выявленная инфекция может прогрессировать, поражаю брюшину и фаллопиевы трубы, приводя, в конечном итоге, к воспалительным процессам органов малого таза.
Большая часть инфекций фаллопиевых труб, вызванных chlamidia trichomatis, являются асимптоматическими или субклиническими (без каких-либо жалоб) и  вызывают развитие осложнений в виде бесплодия или внематочной беременности
Скрытые инфекции являются наиболее частой причиной трубного бесплодия.

Немаловажным аспектом является тот факт, что отсутствие терапевтического эффекта при лечении хламидиоза может быть следствием недиагностированной смешанной урогенитальной инфекции. Т.е. вследствие не полной диагностики лечение проводилось неподобающим образом и не достигло терапевтического эффекта.

Одним из наиболее распространенных сочетаний, особенно у женщин, является chlamidia trichomatis и  tr.vaginalis, очень часто хламидии сохраняют свою жизнеспособность внутри трихоманады, что затрудняет диагностику.

Клинические проявления

Хламидии являются ведущим причинным фактором возникновения слизисто-гнойных цервицитов (воспаление шейки матки) у женщин и уретритов у мужчин

Характерные признаки хламидийных цервицитов: специфические слизисто-гнойные выделения, без резкого запаха; отек шейки матки, рыхлость слизистой оболочки. Хламидийный цервицит потенциально склонен к развитию таких серьезных гинекологических осложнений:

  • задержка внутриутробного развития плода,
  • бесплодие,
  • внематочная беременность,
  • эрозия шейки матки.
  • преждевременный разрыв плодного пузыря у беременных, что приводит к преждевременным родам

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заболевания, обозначенные наличием хламидийной инфекции.

Хламидии и воспалительные заболевания органов малого таза
Особенно опасны хламидийные инфекции при их распространении из урерты и шейки матки на органы малого таза.
Сальпингиты (воспаление маточных труб) и сальпингоофариты (воспаление маточных труб и яичников) хламидийной этиологии, по данным разных авторов встречаются с частотой от 19 до 85 %.
Чаще всего хламидии выявляются у тех, кому меньше 25 лет, у нерожавших и в случаях парных инфекций

Хламидийные воспаления маточных труб могут протекать бессимптомно, но в конечном итоге приводят к трубному бесплодию или к внематочной беременности

Хламидии и бесплодие
Ведущим синдромом хламидиоза, имеющим особое социальное значение, является бесплодие.
По современным данным chlamidia trichomatis выявлена у 72.7% женщин с трубным бесплодием. Посев на хламидии из фимбрий маточных труб выявляют наличие инфекции в 73,2% случаев, что говорит скрытом течении заболеваний

Посев на хламидии из фимбрий маточных труб и участков спаек маточных труб выявляют наличие инфекции в 73,2% случаев, что говорит о персистенции (скрытого протекания) хламидийной инфекции, даже после антибактериальной терапии.
Хламидийная инфекция является непосредственной причиной развития перитубарных сращений, ферментативных и иммунологических изменений, нарушает проходимость маточных труб, транспортировки и прикрепления яйцеклетки, изменяет спармотогенез и оогенез

Выявлено отрицательное влияние данной инфекции на овуляцию, оплодотворение, имплантацию эмбриона и дробление зиготы. У мужчин доказательно снижена оплодотворяющая способность эякулята.
У бесплодных мужчин, кроме уретрита, отмечаются случаи простатита, везикулита, проктита, реже болезнь Рейтера. Для мужчин хламидийная инфекция имеет прямое патологическое воздействие на спермии, что препятствует зачатию.
Кроме понижения количества активно-подвижных спермиев, повышается их агглютинация, в 48.8 % случаев инфицирования ассоциировалось со слизисто-спермальной несовместимостью

Противоспермальные антитела обнаружены в сыворотке крови в 70% случаев больных хламидийной инфекцией.
Хламидийная инфекция, вызывая воспалительный процесс, приводит и к нарушению овуляции. Поэтому при обследовании бесплодия супружеских пар обязательным должно быть выявление инфекций, передающихся половым путем, а при их обнаружении необходимо проводить адекватное лечение

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хламидии и беременность
Среди причин, приводящих к осложненному течению беременности и родов, большую  роль играют инфекционные заболевания.

Особое место среди них занимают хламидийные поражения урогенитального тракта, для которых характерно хроническое и латентное течение без выраженной специфической симптоматики
Первичное появление хламидий в период беременности может быть связано со свежим заражением или обострением латентной формы на фоне гормонально- иммунологических сдвигов в этот период.
Кроме того провоцировать инфекцию могут хирургические вмешательства.

Хламидии имеют все возрастающие значение в патологии беременности, родов и влияют на жизнеспособность плода.
Материнские антитела к chlamidia trichomatis, если они есть, не создают значительной защиты новорожденному
Хламидии часто находятся в ассоциации с сопутствующей условно-патогенной микрофлорой. Все это неблагоприятно сказывается на протекании беременности, нередко приводя к угрожающему выкидышу.

Клиническое обострение хламидийной инфекции или ее развитие во время беременности проявляется виде самопроизвольных выкидышей или возникновения хорионамнионита с последующим эндометритом в родах.
Кроме того, у женщин с массивным выявлением хламидийного антигена отмечалось учащение развития анемии, что могло быть следствием вялотекущего  воспалительного процесса.
Хламидии, как микоплазы и уреплпзмы, могут приводить к преждевременному разрыву плодных оболочек, может развиться плацентит
Профилактика и лечение внутриматочной хламидийной инфекции перед наступлением беременности повышает эффективность предотвращения выкидышей. Возможно, что бессимптомная хламидийная инфекция эндометрия является фактором, повреждающим плаценту.

Среди женщин с внематочной беременностью антитела к chlamidia trichomatis выявлены в 83% случаев. На основании этих данных делают вывод – что хламидийная инфекция является основной причиной нарушения проходимости маточных труб и приводит к развитию внематочной беременности

Течение беременности при хламидийной инфекции характеризуются большей частотой акушерских осложнений. Угроза прерывания беременности имеет место у каждой второй пациентки, преждевременные роды наступают у каждой третей женщины.
Гестоз развивается почти у половины беременных, а многоводие у каждой восьмой. При поражении эндометрия процесс плацентации, что способствует развитию вторичной плацентарной недостаточности, преждевременной отслойке нормального расположенной плаценты. Так же заболевание ведет к нарушению функций плаценты, как органа, обеспечивающего плоду питание и дыхание. Что в свою очередь приводит к задержке развития и гипотрофии плода.
Наиболее высок риск поражения плаценты при инфицировании женщины во время беременности. В тех случаях, когда беременность наступает на фоне хронической хламидийной инфекции, наличие у женщины антихламидийных антител препятствует распространению инфекционного процесса.

У родильниц часто наблюдается ассоциация chlamidia trichomatis и m.hominis, что ведет к развитию  послеродового эндометрита, для которого характерно позднее появление симптомов заболевания на тринадцатые-восемнадцатые сутки и более позднее на двадцать третье - двадцать шестые сутки.
У больных наблюдаются ознобы, повышенная температура тела от 37,5 до 39 градусов, медленная инволюция матки.

Хламидии и новорожденные
Актуальной проблемой является инфекционная патология плода и новорожденного, частота которой не снижается как в акушерской, так и в педиатрической практике. Среди причин антенатальной гибели плода инфекции составляют, по разным источникам от 5,3 до 27,4%
Одной из ведущих причин формирования инфекционно-воспалительного процесса у новорожденных является внутриутробное инфицирование. При этом во многих случаях происходит гибель плода на ранних сроках, от спровоцированных инфекцией внутричерепных кровоизлияний, синдрома дыхательных расстройств, асфиксии

Возникновение хламидийной инфекции у плода может быть связно:
- с инфицированием во время прохождения через родовые пути, что хорошо демонстрируется ранним, уже в первые часы и дни жизни, развитием клиники хламидийных поражений.
- с инфекцией плода еще в полости матки, что подтверждено, развитием хламидийных поражений у детей извлеченных операцией кесарева сечения.
По данным ВОЗ до 40% детей рожденных от матерей с хламидиозом имеют клинически выраженную хламидийную инфекцию. У 35% детей отмечают конъюнктивит, у 20% -респираторные нарушения, у 45% - общие признаки инфекции и наслоение другой флоры.

Конъюктивиты у новорожденных хламидийной этиологии могут приводить других сред глаза, что приводит к их рубцеванию и даже слепоте

Хламидийная пневмония у грудных детей характеризуется постепенным началом - хроническим течением, без лихорадки, с приступами коклюшеподобного кашля, одышкой и цианозом. У многих детей перенесших это заболевание к 10-12 годам происходит формирование бронхиальной астмы. Кроме хламидидийной пневмонии, у детей раннего возраста выделяют назорафарингит, который клинически проявляется в длительном кашле и рините. Назофарингитальная инфекция может явиться причиной хронического воспаления среднего уха.
В настоящее время описаны случаи артритов и менингоэнцифалитов у грудных детей, где единственной флорой, выделенной из патологического очага, были хламидии