Риск развития опухолевого процесса шейки матки

Риск развития повторного опухолевого процесса шейки матки зависит от степени радикальности первичного хирургического вмешательства.

Задача программ скрининга – обнаружение опухолевого процесса (ОП) шейки матки на преинвазивной стадии – внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (cervical intra-epithelial neoplasia, CIN), и его лечение до прогрессии в инвазивный рак шейки матки (РШМ). В качестве метода лечения CIN применяется хирургическое иссечение патологического участка, при этом гистологическое исследование удаленного материала позволяет исключить инвазивный РШМ.

Кроме того, наличие либо отсутствие признаков CIN при гистологическом исследовании краев удаленного препарата позволяет судить о полноте удаления ОП. Однако взаимосвязь наличия признаков CIN в краях удаленного препарата с риском возникновения повторного ОП остается окончательно не установленной. Британские ученые провели мета–анализ работ, посвященных оценке частоты повторного ОП в зависимости от гистологических особенностей краев удаленного материала.

Методы и ход исследования

Проведен поиск исследований в базе данных Медлайн без языковых ограничений в период с 01 января 1960 г. по 31 января 2007 г. по набору ключевых фраз. Полнотекстовые копии отобранных статей анализировались независимо всеми авторами мета – анализа.

Исследования включались в анализ, если содержалось описание методики удаления патологического процесса, отражалось количество пациенток с наличием гистологических изменений в краях удаленного материала. Оценивалась частота возникновения повторного ОП (любая степень CIN или инвазивный раком шейки матки) в зависимости от наличия или отсутствия изменений в краях удаленного материала. Исследования исключались из анализа, если они учитывали случаи внутриэпителиального железистого рака, либо предполагали выполнение большого количества операций удаления матки после первичного хирургического лечения заболевания шейки, либо включали пациенток с признаками иммуносупрессии (включая случаи ВИЧ – инфицирования), а также при отсутствии контрольной группы с отсутствием описания гистологических изменений в краях удаленного материала.

Результаты исследования опухолевого процесса шейки матки

После тщательного отбора в мета–анализ были включены результаты 65 публикаций и данные крупного неопубликованного исследования. Всего в анализ включены сведения о 35 109 женщинах, у 8 091 из которых в краях удаленного материала были обнаружены признаки ОП. Ножевое вмешательство произведено у 10 790 пациенток, лазерная конизация – у 6 089 и лечение с использованием элекропетли – у 10 906 женщин. У остальных 7 324 пациенток применялись комбинированные методы.

{jb_film}Включенные в анализ работы были опубликованы в период с 1975 по 2006 гг., причем только 7 из них – до 1990 г. В географическом отношении 12 исследований выполнены в США, 12 – в Великобритании, 12 – в Скандинавских странах, 17 – в других Европейских государствах и 13 – в остальных регионах мира.{/jb_film}

Возраст пациенток составил от 27,0 до 45,7 лет. Наличие ОП в краях удаленного материала зарегистрировано в среднем у 24% пациенток, однако в 9 исследованиях данная частота составила 40%. Средняя частота повторного ОП зарегистрирована в 9% наблюдений, за исключением 6 исследований, в которых указанные значения составляли 30%. Обнаружена достоверная взаимосвязь между частотой повторного ОП и неполным удалением опухолевого очага, что определялось на основании обнаружения признаков ОП в краях удаленного материала (коэффициент корреляции τ = 0,364; р<0,0001). Не обнаружено взаимосвязи между неполным удаления ОП или возникновением повторного ОП со средним возрастом пациенток на момент вмешательства.

В результате анализа установлено, что при наличии изменений в краях удаленного материала отношение рисков (ОР) возникновения повторного ОП в целом составляет 5,47 (95% доверительный интервал [ДИ] – 4,37 – 6,83). Частота повторного ОП составила 16% (213 из 1 374) при наличии гистологических изменений в эктоцервикальном крае удаленного материала, 21% (336 из 1 589) при вовлечении в процесс эндоцервикального края, и 23% (99 из 423) при наличии ОП в обоих краях препарата. Аналогичные результаты получены при анализе исследований независимо от цитологической или гистологической верификации диагноза повторного ОП.

Данные о частоте повторного ОП стадии CIN2 и более (CIN2+) отмечены в 25 исследованиях. ОР в отношении частоты повторного ОП CIN2+ составил 6,09 (95%ДИ – 3,87 – 9,60). При отсутствии гистологических изменений в краях удаленного материала частота повторного ОП CIN2+ составила 3% (318/12 493) против 18% (597/3 335) в случае наличия опухоли в крае препарата, либо при отсутствии точных сведений о результатах патоморфологии.

Стадия/степень повторного ОП в целом была ниже при лечении с использованием электропетли по сравнению с другими методами, при этом после использования данного метода отмечена высокая частота повторного ОП при отсутствии гистологических изменений в краях удаленного материала и довольно высокая частота повторного ОП при их наличии (соответственно 7% и 22%). Данное наблюдение свидетельствует о трудности гистологической оценки краев удаленного материала при использовании электропетли в сравнении с лазерной конизацией либо ножевым лечением. Частота повторного ОП после полного и неполного первичного удаления опухоли составила соответственно 2% и 11% для лазерной конизации и 2% и 27% для ножевого лечения. Вероятно, это различие связано с дополнительной вапоризацией раневого кратера с целью достижения адекватного гемостаза.

{jb_warning}Риск повторного заболевания оставался повышенным в течение более чем 10 лет.{/jb_warning}

Выводы

Неполное удаление ОП шейки матки сопровождается увеличением риска повторного заболевания, особенно в отношении CIN2+. Обобщенные данные не позволяют сделать вывод относительно происхождения повторного ОП: либо это истинный рецидив, или вновь возникший ОП. Полученные взаимосвязи с полнотой удаления опухоли свидетельствуют о большей вероятности истинного рецидива заболевания.

Исследование показало, что оценка краев удаленного материала представляет сложность, степень которой зависит, в том числе, от методики оперативного вмешательства. Так, при использовании электропетли оценка как наличия ОП в краях удаленного материала так и степени дифференцировки опухоли была затруднена либо невозможна.

Вследствие того, что риск повторного заболевания остается повышенным в течение более чем 10 лет, в данный временной период необходимо тщательное наблюдение и регулярное проведение цитологических исследований.

Источник: Ghaem-Maghami S. et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet Oncol, October, 9, 2007; 8: 985–93. Medline абстракт