Самое главное отличие дисплазии от рака (Са in situ) состоит в том, что поверхностный слой плоского эпителия не имеет признаков атипии, а состоит из зрелых ороговевших клеток. Другими словами, дисплазия – это атипия эпителия шейки матки с нарушением ее слоистости, но без вовлечения в процесс поверхностного слоя и стромы.

{jb_pin}Немного истории и теории. Термин «эпителиальные дисплазии» был принят на I Международном конгрессе цитологов в 1961 году.{/jb_pin}

К факторам риска развития дисплазии шейки матки отнесли:

• раннее начало половой жизни;
• наличие большого количества половых партнеров;
• роды в молодом возрасте;
• низкий социально-экономический статус;
• использование ОК;
• ИППП;
• курение.

{jb_warning}Исследованиями последних лет установлено, что важную роль в возникновении дисплазии играет вирус папилломы человека (ВПЧ), его обнаруживают практически у всех больных с предраковыми состояниями и раком шейки матки, в связи с чем Международное агентство по исследованию рака официально объявило типы ВПЧ 16 и 18 канцерогенными факторами.{/jb_warning}

Классификация и примеры формулировки диагноза

В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний ШМ по трем степеням цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN):

• CIN I – легкая дисплазия ШМ;
• CIN II – умеренная (средней степени тяжести) дисплазия ШМ;
• CIN III – тяжелая дисплазия ШМ и внутриэпителиальная карцинома.

{jb_yellowbox}Включение в категорию CIN III тяжелой эпителиальной дисплазии и преинвазивной карциномы определяется сходством их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологического поведения и лечебной тактики.{/jb_yellowbox}

Классификация цитологического исследования мазков по Папаниколау:

• I тип – отсутствие атипичных клеток, наблюдается нормальная цитологическая картина;
• II тип – изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом во влагалище и/или в ШМ;
• III тип – наличие единичных клеток с изменениями соотношения ядра и цитоплазмы; постановка диагноза затруднена, поэтому требуется повторное цитологическое исследование или гистологическое исследование биоптата ШМ для изучения состояния последней;
• IV тип – выявление отдельных клеток с признаками злокачественности (с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина);
• V тип – наличие в мазке многочисленных атипичных клеток.

О дисплазии

В основе развития дисплазии лежит процесс гиперплазии базальных клеток многослойного плоского эпителия с последующим нарушением их созревания и атипией. Это также относится к метаплазированному эпителию, в том числе возникшему в эндоцервикальных железах.

Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазии. То есть тяжесть дисплазии зависит от глубины поражения. В зависимости от степени тяжести патологических изменений покровных клеток, эпителиальные дисплазии разделяют на три группы.

Степени дисплазии

Представленная ниже информация основана на результатах биопсии шейки матки и последующего гистологического исследования, так как только это может с достаточной долей вероятности определить степень дисплазии.

• Легкая дисплазия (простая, ЦИН 1, CIN1) характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоев эпителиального пласта. Клетки вышележащих отделов сохраняют нормальное строение и полярность расположения. Фигуры митозов обычно имеют нормальный вид, находятся лишь в нижней половине эпителиального пласта. Ядерно-цитоплазматическое соотношение сохраняется на уровне, характерном для данного слоя эпителия. Эпителиальные клетки верхнего отдела имеют вид зрелых и дифференцированных.
• Умеренная дисплазия характеризуется поражением 1/2-1/3 толщины многослойного плоского эпителия. Пораженная часть эпителия представлена вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу клетками. Видны митозы, в том числе и патологические. При цитологическом исследовании в мазках обнаруживают клетки типа базальных, парабазальных и промежуточных. Имеется незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина. В ядрах определяются небольшие ядрышки. Наряду с измененными клетками, в мазках встречаются неизмененные, т.е. клетки, характерные для поверхностных и промежуточных слоев.
• Тяжелая дисплазия, помимо значительной пролиферации клеток базального и парабазального слоев, характеризуется появлением гиперхромных ядер, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения ядра; митозы встречаются часто, хотя и сохраняют нормальный вид. Признаки созревания и дифференцировки клеток обнаруживаются только в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

Надежные критерии, позволяющие высказать суждение о прогнозе заболевания, до сих пор не изучены. Появление атипичного эпителия на фоне здоровой слизистой оболочки находящейся в состоянии атрофии, может отражать интенсивность пролиферативных процессов в ткани, свидетельствующих о возможности опухолевого роста.

В настоящее время доказано, что прогностическое значение при предраковых состояниях имеют два фактора: величину плоидности эпителиальных клеток и тип ВПЧ. Более высокий риск малигнизации существует, главным образом, при типах ВПЧ 16 и 18, а также при 33, 35 и 39, минимальный – при типах 6 и 11. Существует точка зрения, что массовые обследования женщин, проводимые с целью выявления инфицирования ВПЧ типами 16 и 18, являются более экономичными и эффективными, чем проведение цитологического скрининга.

Как выставить правильный диагноз. Обязательные методы.

• Мазок на онкоцитологию, определение ВПЧ, кольпоскопия, при возможности видеокольпоскопия.
• Кольпоскопия- оценка состояния слизистой оболочки влагалища с выявлением очагов поражения. Для эпителиальных дисплазий характерны следующие кольпоскопические признаки: атипическая зона превращения в виде лейкоплакии, основы лейкоплакии, полей (мозаики), немых йоднегативных участков (проба с раствором Люголя).
• Обязательна и прицельная биопсия (под контролем кольпоскопа) обеспечивает возможность постановки окончательного и правильного диагноза.
• Необязательные (по показаниям): раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки, гистероскопия.

Лечение дисплазии

При выборе метода лечения доброкачественных процессов необходимо стремиться к соблюдению двух основных принципов:

• обеспечение надежного излечения, что способствует предупреждению рецидивов заболевания и его переходу в более выраженный патологический процесс;
• применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста.

{jb_info}Поскольку при эпителиальных дисплазиях часто диагностируют параллельные воспалительные процессы различной этиологии, начальный этап лечения сводится к их устранению и к нормализации микробиоценоза влагалища.{/jb_info}

Пациентки с легкой степенью дисплазии получают консервативное лечение и наблюдаются с обязательным цитологическим исследованием раз в три месяца. Такое лечение не должно быть длительным. При отсутствии положительной динамики в течение 1-3 месяцев осуществляется радикальное воздействие на патологический процесс, на основе которого возникла дисплазия, то есть эктопия, лейкоплакия, кондиломатоз, эрозированный эктропион. С этой целью применяют лазеровапоризацию, выпаривание лазером.

Методы лечения:

• Лазерная вапоризация характеризуется применением лазера непрерывного действия, продуцирующего невидимый пучок инфракрасного спектра. Если лазер вмонтирован в кольпоскоп, то через систему зеркал луч лазера точно ориентируется на патологические изменения ткани матки. Энергия лазерного облучения вызывает в тканях выраженные деструктивные изменения вследствие нагревания до 100 °С, абсорбции путем выпаривания внутриклеточной жидкости. В отличие от методов электрокоагуляции и криодеструкции, после облучения лазером место стыка между плоским и цилиндрическим эпителиями не перемещается в цервикальный канал, а остается в области эктоцервикса.

При наличии эктропиона предпочтительно радиоволновое лечение. Лечение умеренной и тяжелой дисплазии всегда хирургическое!

• Диатермоконизация, эффективность ее применения составляет 95%. Метод электроконизации применяют на 6-8-й день менструального цикла.
• Радиоволновое лечение.

Шпаргалка для пациенток!

{jb_lightbulb}Тактика лечения должна определяться в зависимости от степени тяжести дисплазии, поэтому ниже приведена схема назначения лечения, основанная на достиженьях последних лет, принятых во всем мире.{/jb_lightbulb}

Вариант 1

Легкая эпителиальная дисплазия (CIN I)

Возможна выжидательная тактика, но при отсутствии эффекта от консервативной терапии:

• Лазерное лечение предпочтительно
• Радиоволновая конизация допустима
• Электроконизация допустима
• Криодеструкция допустима

Вариант 2

Умеренно выраженная эпителиальная дисплазия (CIN II)

У больных в возрасте до 40 лет:

• Лазерное лечение допустимо
• Радиоволновая конизация предпочтительна
• Электроконизация допустима

Пациенткам с деформацией шейки матки и в возрасте старше 40 лет:

• Радиоволновая конизация предпочтительна
• Электроконизация допустима

Вариант 3

При тяжелой эпителиальной дисплазии ШМ (CIN III) недопустима выжидательная тактика с повторным цитологическим исследованием мазков. Основным методом лечения является удаление части с помощью диатермоконизатора или радиоволнового аппарата с последующим тщательным гистологическим исследованием полученного материала.

{jb_warning}Женщины, подвергшиеся лечению по поводу эпителиальных дисплазий должны находиться под диспансерным наблюдением. После успешно проведенных лечебных мероприятий необходим регулярный врачебный контроль с проведением осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопии, цитологического исследования.{/jb_warning}